闽侯老人经医联体转诊治愈肠梗阻 报销约8成费用

　　妇产科黄勉主任指导医联体永泰县医院完成妇科腹腔镜手术

闽侯一名七旬老大爷腹痛、腹胀、呕吐、停止排便,在闽侯县医院检查后,考虑是肠梗阻,最后通过福州市第一医院医疗联合体(以下简称“市一医联体”)内转诊到福州市第一医院接受手术,手术很成功,患者顺利恢复出院。而在出院结算的时候,患者家属发现原来要缴纳的4万多的费用,现在只要支付1.5万多元的现金即可,排除掉自费的药物费用,报销的比例高达80%。

据了解,这是市一医联体内的一个转诊案例。市一医联体成立于2013年7月份,是一个以福州市第一医院为中心,23家县区医疗卫生机构为成员单位的省内首个医疗联合体。

从医联体成立至今,已经有372位患者通过医联体渠道从县级医院转诊到福州市一医院,这其中有70位是符合医联体参照县级比例补偿的新农合重大疾病目录的,这些患者根据当地县级比例补偿,报销比例最高能达到80%,大大减轻了他们的生活负担。

医联体内转诊成功治疗 治疗费用报销比例高达80%

闽侯的谢大爷今年已经71岁了,在4个月前他因腹痛、腹胀、呕吐、停止排便一周住进了闽侯县医院。在医院的检查中,医生考虑谢大爷是出现了小肠梗阻。了解到大爷18年前曾因胃癌做过胃癌根治手术,治疗难度较高,闽侯县医院通过医联体内转诊,把谢大爷转到市一医院继续治疗。

市一医院普外科接诊了谢大爷,由于大爷病情比较严重,医生让家属去办理了入院手术。在接下来的检查中,医生发现大爷有黏连性肠梗阻,经积极保守治疗,患者肠梗阻较之前无明显缓解但也没有明显加剧。

谢大爷一直坚持要进一步手术治疗,医生通过随后的检查也确定大爷有手术指征,可以动手术。于是在大爷入院后一周,给他安排了手术。

当日下午,医生在全麻下对大爷做了剖腹手术,把大爷的肠黏连松解掉,同时把大爷肠内的结石取出。手术很顺利,大爷的术后恢复也很好。在住院1个月后,大爷腹痛、腹胀没有了,大小便也很通畅。在医生签字同意后,大爷办理好出院手续回家了。

而在出院结算的时候,谢大爷了解到他在市一医院的医疗费用总额是43708元,但最后他需要支付的只要15867元,住院农合医疗费补偿高达27841元,在扣除掉不在新农合报销范围内的药物金额8907元,此次谢大爷住院报销的比例高达80%。

　　医生为医联体成员单位转诊患者手术

医联体内病人在市级医院治疗可享受县级医院报销比例

据福州市第一医院医保办主任林敏介绍,由于当前新农合的政策,县区级医院报销比例较高。而医联体通过转诊,可以让患者在市级医院也能享受到县区级医院的报销比例,进一步为患者减轻经济负担。

按照医保政策,市一医联体中,县区内无法医治的特大疾病患者由县级、乡级医疗机构转市级医院的,新农合报销比例参照县级医院政策执行;如由市级医院下转县级或乡镇卫生院的,其报销比例按照县级或乡镇卫生院相关政策执行。

2014年福州市新农合住院补偿比例为:乡级定点医疗机构90%左右、县级定点医疗机构75%至80%左右、县级以上(县外)定点医疗机构45%至60%左右。

对于新农合的参合人员而言,最高的县区级医院住院报销比例可以高达80%以上,但以前只能在县区级医院内接受治疗,才能用这个报销比例进行报销。一旦去医联体单位以外的县区级以上医疗机构,他们的住院报销比例就大幅度下降,根据2014年福州市不同县区的新农合政策,报销比例在40%~60%左右。

而市一医联体的成立就解决了这个问题,患者可以在当地的医院接受治疗,如果当地医院没有条件或无法治疗的,就可以转诊到福州市第一医院进一步治疗,对于符合市一医联体内相关县(市)区上转并参照县级比例补偿的新农合重大疾病目录的患者,这期间还能用县区级医院的住院报销比例进行报销。

　　肾内科杨枫主任下乡到医联体义诊

转诊病人无起付线 出院后医药费可即时结算

关于医联体转诊有明文规定,下级医院急症患者可直接通过电话向市一医联办申请开通绿色通道转诊。对于非急症患者可通过电话或传真等形式向上级医院预约就诊,下级医疗机构还可预约各种医技检查。

林敏表示,目前接诊的患者主要有两种,一种是急危重的患者,送到当地县区级医院就立刻要转诊到上级医院抢救的,另一种则是到当地的县区级医院住院,但当地医院无法治疗转诊上去的患者。对于这两类患者,当地医院的医务科会开出转诊单,在电脑上的医联体系统做转出登记,这期间,患者无需办理任何手续。

还有联合体内的转诊病人,按院内转科政策简化新农合和医保转诊、报销手续。取消转诊产生的新农合和医保二次起付线,病人不用多次办理出入院手续。市一医院在接诊到患者后,就直接为患者在医联体系统内办理转入登记。患者只要在出院时到市一医院医保办进行报销待遇审核即可。在出院时,医药费就可以在医院即时结算,无须再去当地新农合中心报销。

值得注意的是,外伤患者与产妇,由于报销的过程中牵扯到是否由他人进行赔付以及当地产妇的不同补偿政策,无法在医院进行及时结算,还需要回当地新农合中心或医保中心进行报销。

另外,联合体内基层医疗机构还调整增加药品目录,以适应转诊需要。闽清县医院院长黄勤贵表示,医联体成立后,基层医院向上转诊的渠道更加畅通了。一方面,可及时借助市级大医院的医疗技术和先进设备,抢救疑难重症患者的生命;另一方面,患者治疗恢复良好后,又可通过向下转诊渠道转回基层医院康复治疗,减轻患者的经济负担。

医联体目标：急慢分治、分级诊疗

林敏表示,医联体从2013年7月成立至今,已经有372位患者通过医联体渠道从县级医院转诊到福州市一医院,平均每个工作日都有一名患者从下面的县区级医院转诊到市一医院的。

“这些转诊上来的患者病情一般都比较重。”林敏说,由于医联体的存在,患者也不必担心因病床“一床难求”而转诊不顺。危重症的患者可以及时转诊到市一医院治疗,慢病可在当地医院诊疗,且都可以享受到县级医院报销比例,这让患者更放心地在基层接受治疗。

市一医院院长张帆指出,让优质的医疗资源下沉到基层,提升基层医疗水平,盘活各级医疗资源,形成急慢分治、分级诊疗的格局是打造区域医疗联合体的最终目标。

除了双向转诊外,目前,市一医联体的工作模式主要有三种:专科协作模式,如与福州市老年医院(福州市第六医院)相关专科结成“对子”。技术帮扶模式,主要是跟县医院之间建立长期技术帮扶,协助重点专科建设。支援基层模式,主要是通过领办社区中心或建立纵向支援来合作。

此外,医联体帮扶的形式多种多样,既有医生的长期驻点帮扶,也有专家的定期门诊、手术、查房等技术帮扶,还有管理干部培训以及到上级医院进修培训。

对于医务人员而言,医联体内的人员可以柔性流动、双向交流。市级医院的医务人员到基层医疗机构开展诊疗服务可视同完成晋升前下乡,基层医疗机构的医务人员到上级医院学习、工作视同进修。医联体内的医生向原批准执业注册的卫生行政部门备案后,可依照执业范围开展多点执业,在医联体内就医的患者还可享受转诊、费用结算便捷及报销比例优惠。

“不过目前医联体的探索还在起步阶段,未来还有很长一段路要走。”张帆说,但是有一点可以肯定,如果能够真正发挥医联体的作用,通过设备、技术、人才、信息等资源共享,不仅老百姓得到实惠、基层能力实现提高,公立医院也能得到发展。

(林鸿胤 唐卫红 文/图)